◎お客様情報  
氏名 必須  
 例) 赤城 太郎
フリガナ 必須
 例) アカギ タロウ ※全角カタカナ
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性別 必須   
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生年月日
 例) 2000-04-01 ※半角数字
学年 必須
郵便番号 必須
 例)3730823 ※半角数字
住所 必須
 例)群馬県太田市**町**番地 ○○アパート **号
電話番号 必須
 例)0276462071
E-mail 必須
※半角英数
連絡方法 必須  電話 郵送 E-mail
在籍校(出身校)
 例)群馬県太田市立△△△△△中学校
ご記入者と生徒の関係
 例)群馬県太田市立△△△△△中学校
志望校 もし志望校が決まっていればお聞かせください。
 学校名
 学科・コースなど
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