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 氏名  
 例) 赤城 太郎
 フリガナ  
 例) アカギ タロウ ※全角カタカナ
 希望内容   資料請求(入塾案内) お問合せ
 性別    
 生年月日  
 例) 2008年01月01日 ※半角数字
 学年  
 郵便番号  
 例)3730823 ※半角数字
 住所  
 例)群馬県太田市**町**番地 ○○アパート **号
 電話番号  
 例)0276462071
 E-mail  
※半角英数
 連絡方法   電話 郵送 E-mail
 在籍校(出身校)  
 例)群馬県太田市立△△△△△中学校
 ご記入者と生徒の関係    本人   その他
 志望校  もし志望校が決まっていればお聞かせください。
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